Nom, Prénom ... (Ville), le ...(Date),
Adresse
Ville
Préfecture de ... (Ville)
ou Ministère de l'intérieur (si demande à
Paris)
Adresse
Ville
Objet : déclaration initiale de dépôt de périodique
Madame, Monsieur,
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ du périodique ... (nom / intitulé), je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ le formulaire Cerfa n° ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ d'un périodique.
Ce ... (Préciser : journal, magazine, quotidien, bulletin...) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ du ... (Date).
Je vous remercie ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Nom
Signature