Modèle de
"Demande d’entente préalable"

(catégorie Demandes)

Résumé de la lettre :
Lettre pour obtenir la prise en charge de certains frais médicaux par la CPAM.

Conseils d'utilisation de la lettre

Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord préalable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour être pris en charge. Sont notamment concernés, les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF), les séances de kinésithérapie, certains examens de laboratoire ou d’appareillages médicaux ainsi que les transports en ambulance en série ou sur de longues distances. C’est au médecin ou à l’auxiliaire médical de renseigner le patient sur la nécessité d’effectuer une demande d'entente préalable et d’établir le document. Une fois le formulaire complété par l’intéressé(e), la demande doit être adressée à la CPAM. A noter, le défaut de réponse de la Caisse durant 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.

Aperçu de la lettre  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Prénom Nom                                                                                                                A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur



                                                                                                                CPAM
                                                                                                                Service médical
                                                                                                                ... (Adresse de la CPAM)



Objet : Demande d'entente préalable.

Numéro d'assuré social : ... (Numéro figurant notamment sur la carte vitale)


      Monsieur (Madame) ...


      Je vous prie de ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  demande d'entente préalable ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
     
     
      Dans l'attente de vous lire, veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.
     
     
                                                                                                                      Signature
     

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