Modèle de
"Mutuelle - Individualisation des prestations"

Prénom Nom                                                                                                                Le ...
Adresse de l'expéditeur





                                                                                                                Madame, Monsieur
                                                                                                                Adresse de la Mutuelle
                                                                                                               
                                                                                                               




Objet :                            Individualisation des prestations.



Madame, Monsieur,


En ma qualité d'ayant droit de plus de seize ans¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ souscrite par mon père (ma mère), adhérent(e) auprès de votre Mutuelle.

Compte tenu de la ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  il m'est difficile de faire l'avance des dépenses de santé et ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤

Aussi, je demande à bénéficier directement et ठ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ par votre organisme tel que m'y autorise l'article ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤

Pour ce faire, vous trouverez ci-joint, un ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  où devront parvenir les ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ma consommation médicale.

Dans cette attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de toute ma considération.

                                                                                                                Signature