Prénom Nom Le ...
Adresse de l'expéditeur
Madame, Monsieur
Adresse de la Mutuelle
Objet : Individualisation des prestations.
Madame, Monsieur,
En ma qualité d'ayant droit de plus de seize ans¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ souscrite par mon père (ma mère), adhérent(e) auprès de votre Mutuelle.
Compte tenu de la ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ il m'est difficile de faire l'avance des dépenses de santé et ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Aussi, je demande à bénéficier directement et ठ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ par votre organisme tel que m'y autorise l'article ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Pour ce faire, vous trouverez ci-joint, un ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ où devront parvenir les ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ma consommation médicale.
Dans cette attente, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de toute ma considération.
Signature