Modèle de
"Saisine de la commission régionale pour conciliation"

(catégorie Réclamations - Recours)

Résumé du document :
Vous adressez un courrier à la commission régionale pour demander une conciliation dans le but de régler un litige qui vous oppose à un professionnel ou à un établissement.

Conseils d'utilisation du document

Le litige doit avoir pour origine un fait survenu à compter du 5 septembre 2001.
Cette procédure concerne les personnes dont le préjudice présente un caractère de gravité suffisant, déterminé par décret. Le seuil de gravité est défini selon les critères suivants :
- le dommage doit avoir entraîné une incapacité permanente partielle supérieure à 24 %,
- ou avoir entraîné une incapacité de travail d'au moins 6 mois consécutifs, ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois.
- A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut être reconnu lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle ou lorsque ses conditions d'existence s'en trouvent gravement troublées.

Aperçu du document  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Prénom Nom                                                                                                                              A, ... le ...
Adresse de l'expéditeur



                                                                                    Monsieur le Directeur de la Commission
                                                                                    régionale de conciliation et d'indemnisation
                                                                                    (Courrier à adresser à la commission de la
                                                                                    région dans laquelle exerce le professionnel
                                                                                    de santé ou l'établissement concerné)



Objet : Demande de conciliation
PJ : ... Toute pièce à l'appui de votre demande comme notamment les certificats médicaux, les expertises réalisées à vos frais.


Lettre recommandée avec accusé réception



Monsieur (Madame),

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  litige qui m'oppose au Docteur ... (Nom, spécialité) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  : ... (Objet du litige : Vous êtes insatisfait des soins qui ont été réalisés sur votre personne ; OU vous ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  seuil de gravité : Expliquez).

(Le cas échéant) Mon préjudice ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  : ... (votre mode de calcul selon la nature du préjudice : matériel, moral etc... ; précisez en détail).

Des démarches ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  aboutir. Veuillez trouver ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Par conséquent, je vous demande ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  amiable.

Je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous prie de bien vouloir agréer, Monsieur (Madame), l'expression de mes salutations distinguées.


                                                                                                                              Signature

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