Prénom Nom A ..., le ...
Adresse
N° de police de votre complémentaire santé
Nom, Dénomination de votre
assurance complémentaire
santé ou nom de votre assureur
Adresse
Objet : Demande de rattachement du conjoint comme ayant droit
P.J. : Copie du livret de famille
Monsieur (Madame),
Je vous ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ le ... (date du mariage) avec Monsieur ... (ou Mademoiselle ...nom et prénom du conjoint).
Mon conjoint ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ protection sociale personnelle, j'ai ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ son rattachement ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ d'ayant droit.
De même, je vous demande ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ mon conjoint ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ contrat d'assurance complémentaire santé ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ votre compagnie et ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ci-dessus.
Je vous invite à ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
Vous voudrez bien ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ de ce rattachement. Je souhaite également ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ cette modification.
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
Signature