Prénom Nom A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur
Organisme de Prévoyance
(indiquer le nom)
Adresse
Objet : Décès affilié N°...
Lettre recommandée avec accusé de réception
Messieurs,
Il m'est ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ décès de mon époux (épouse) ¤ ¤ ¤ ¤ ... (indiquer la date).
Ses bulletins de salaires ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ des cotisations ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ son employeur ... (indiquer le nom et l'adresse) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ prévoyance.
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ rente conjoint (et éventuellement : de la rente d'éducation enfants), ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ :
- ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
- Un extrait d'acte de décès
- ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
- Un R.I.B.
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous prie de croire, Messieurs, à l'assurance de mes sentiments les plus distingués.
Signature