Modèle de
"Décès du conjoint et demande de régularisation de situation à la mutuelle"

Prénom Nom                                                                                                                A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur




                                                                                                  Mutuelle ... (indiquer le nom)
                                                                                                  Adresse
                                                                                                 
                                                                                                 




Objet :              Décès affilié N°...
Lettre recommandée avec accusé de réception


Messieurs,

Il m'est ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  décès de mon époux (épouse) ¤ ¤ ¤ ¤  ... (indiquer la date).

Comme ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , ce dernier (cette dernière) était ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  Mutuelle sous le N°....

En annexe de la présente, je vous ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  l'acte de décès.

Vous voudrez bien ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  capital décès prévu ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous adresse un R.I.B. ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , vous voudrez bien ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  trop-perçu de cotisations et ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  et également ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  à mon nom.

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je vous prie de croire, Messieurs, à l'assurance de mes sentiments les plus distingués.


                                                                                                                Signature