Modèle de
"Attestation de déplacement dérogatoire Coronavirus"

(catégorie Actualités)

Résumé du document :

Téléchargez l'Attestation de déplacement dérogatoire

Suite aux mesures de confinement liées au Coronavirus, vous aurez besoin d'une attestation de déplacement dérogatoire pour pouvoir vous déplacer.

Conseils d'utilisation du document

Afin de contenir le Coronavirus nous vous invitons à télécharger ces 2 documents obligatoires pour vos déplacements:

Attestation de déplacement Coronavirus

Justificatif de déplacement professionnel

Aperçu du document  
Pourquoi est-ce une version tronquée ?

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
Valable en France métropolitaine (hors Outre-mer)
En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.


Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse du domicile :


Je me déplace entre 19h et 6h pour l’une des raisons suivantes :


[ ] Activité professionnelle, enseignement et formation, mission d’intérêt général

- Déplacements entre le domicile et le lieu de travail ou d’enseignement ou de formation.

- Déplacements professionnels ne pouvant être di­érés, livraisons.

- Déplacements liés à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.


[ ] Santé (consultations et soins)

- Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination)

et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé.


[ ] Motif familial impérieux, assistance aux personnes vulnérables, garde d’enfants, situation de handicap

- Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires,

ou pour la garde d’enfants.

- Déplacements de personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.


[ ] Convocation judiciaire ou administrative, démarches ne pouvant être menées à distance

- Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative ou pour se rendre chez

un professionnel du droit pour un acte ou une démarche qui ne peut être réalisé à distance.


[ ] Déplacements liés à des transferts ou transits depuis des gares ou aéroports dans le cadre de déplacements de longue distance


[ ] Animaux de compagnie

- Déplacements brefs pour les besoins des animaux de compagnie (dans un rayon de 1 kilomètre autour du domicile).



Fait le à


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