Prénom Nom Le ...
Adresse de l'expéditeur
Monsieur le Président
Adresse de la Mutuelle
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Renonciation
Monsieur le Président,
Conformément aux dispositions de ma garantie et de l'article ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ je déclare renoncer à ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Je vous saurais gré de me restituer ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ à compter de la réception de la présente.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de toute ma considération.
Signature