Modèle de
"Mutuelle - Renonciation suite aux modifications d’une garantie collective facultative"

Prénom Nom                                                                                                                Le ...
Adresse de l'expéditeur





                                                                                                                Monsieur le Président
                                                                                                                Adresse de la Mutuelle
                                                                                                               
                                                                                                               
Lettre recommandée avec avis de réception

Objet :              Renonciation suite aux modifications d'une garantie collective facultative.



Monsieur le Président,


Conformément aux dispositions de l'article¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ je déclare renoncer à mon adhésion au ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  organisme par l'intermédiaire de ...¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤

Cette renonciation est motivée par ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  suivant l'information qui m'en a été faite lors de la remise de la ¤ ¤ ¤ prévue à cet effet.

Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de toute ma considération.

                                                                                                                Signature