Prénom Nom Le ...
Adresse de l'expéditeur
Monsieur le Président
Adresse de la Mutuelle
Lettre recommandée avec avis de réception
Objet : Renonciation suite aux modifications d'une garantie collective facultative.
Monsieur le Président,
Conformément aux dispositions de l'article¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ je déclare renoncer à mon adhésion au ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ organisme par l'intermédiaire de ...¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤
Cette renonciation est motivée par ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ suivant l'information qui m'en a été faite lors de la remise de la ¤ ¤ ¤ prévue à cet effet.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de toute ma considération.
Signature