Modèles de
"Attestation de déplacement dérogatoire Coronavirus"

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
Valable en France métropolitaine (hors Outre-mer)
En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse du domicile :

Je me déplace entre 19h et 6h pour l’une des raisons suivantes :

[ ] Activité professionnelle, enseignement et formation, mission d’intérêt général

- Déplacements entre le domicile et le lieu de travail ou d’enseignement ou de formation.

- Déplacements professionnels ne pouvant être di­érés, livraisons.

- Déplacements liés à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

[ ] Santé (consultations et soins)

- Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination)

et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé.

[ ] Motif familial impérieux, assistance aux personnes vulnérables, garde d’enfants, situation de handicap

- Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires,

ou pour la garde d’enfants.

- Déplacements de personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.

[ ] Convocation judiciaire ou administrative, démarches ne pouvant être menées à distance

- Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative ou pour se rendre chez

un professionnel du droit pour un acte ou une démarche qui ne peut être réalisé à distance.

[ ] Déplacements liés à des transferts ou transits depuis des gares ou aéroports dans le cadre de déplacements de longue distance

[ ] Animaux de compagnie

- Déplacements brefs pour les besoins des animaux de compagnie (dans un rayon de 1 kilomètre autour du domicile).

Fait le à