Modèle de
"Déclaration de sinistre accident causé par un tiers"

(catégorie Responsabilité civile)

Résumé du document :
Déclaration à son assureur d’un accident causé par un tiers (objet cassé).

Conseils d'utilisation du document

Faire la déclaration dans les 5 jours maximum, on peut indiquer un numéro de téléphone où l'on peut être joint facilement avec plage d'horaires.

Aperçu du document  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Nom du bénéficiaire                                                                                    ... (Ville), le ... (Date),
Adresse
Code postal, Ville



                                                                                                                Assurance ... (Raison sociale)
                                                                                                                Adresse
                                                                                                                Code postal, Ville



Réf : Numéro de Police
Objet : déclaration de sinistre / accident causé par un tiers


Madame, Monsieur,

Titulaire d'un contrat d'assurance ... (préciser : responsabilité civile... ) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  sinistre survenu à ... (lieu) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤  ... (Décrire le déroulement du sinistre : un ami ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ...).

¤ ¤ ¤ , ... (Décrire le résultat : ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ne fonctionne plus).

Ce sinistre ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ce dossier.

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , dans l'attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations les meilleures.


                                                                                                                                            Nom

                                                                                                                                            Signature

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