Modèles de
"Déclaration à son assureur d'un accident domestique"

Résumé de la lettre :

Lettre pour déclarer à son assurance un accident domestique (chute, brûlure, incapacité suite à la pratique d'un sport ou d'un loisir…).

Conseils d'utilisation de la lettre :
Les accidents domestiques sont considérés comme des accidents de la vie et généralement pris en charge par les contrats d’assurance responsabilité civile. Adresser la déclaration dans les cinq jours suivant le sinistre. En cas de non-respect des délais de déclaration, l’assureur peut refuser de prendre en charge le sinistre. Joindre tout document relatif au sinistre (facture, certificat médical, photo…).
Aperçu de la lettre :

Nom du bénéficiaire                                                                                    ... (Ville), le ... (Date),
Adresse
Code postal, Ville



                                                                                                                Société ... (Raison sociale)
                                                                                                                Adresse
                                                                                                                Code postal, Ville



Réf : Numéro de Police ou Numéro de sinistre
Objet : déclaration de sinistre / accident domestique


Madame, Monsieur,

Titulaire d'un contrat d'assurance ... (préciser : responsabilité civile... ) ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  sinistre survenu à mon domicile ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ... (Décrire le déroulement du sinistre : j'ai ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , j'ai ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ...).

Cet incident ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Afin que ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  les documents suivants :

... (Documents justificatifs : attestation de témoin, facture, certificat médical...)

Ce sinistre ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  ce dossier.

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , dans l'attente, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations les meilleures.


                                                                                                                                            Nom

                                                                                                                                            Signature

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