Modèle de
"Demande de carte européenne d’assurance maladie"

(catégorie Demandes)

Résumé du document :
Demande de carte européenne d’assurance maladie en cas de séjour dans un pays de l'Espace économique européen (EEE) ou en Suisse.

Conseils d'utilisation du document

Compte tenu des délais de fabrication et de son acheminement par la Poste, il convient de faire la demande de carte au moins 2 semaines avant le départ. S’il n’est pas possible de l'obtenir en temps utile, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut délivrer à la place un certificat provisoire de remplacement. La carte européenne d'assurance maladie remplace l’ancien formulaire E 111 depuis le premier juin 2004. L'Espace économique européen (EEE) comprend les 25 Etats membres de l’Union européenne (Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède) ainsi que l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège.

Aperçu du document  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Prénom Nom                                                                                                                A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur





                                                                                                                CPAM
                                                                                                                ... (Adresse de la CPAM)




Objet : Demande de carte européenne d'assurance maladie.

Numéro d'assuré social : ... (numéro figurant notamment sur la carte vitale)



Monsieur (Madame) ...


¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  un pays de l'Espace économique européen (EEE), je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  carte européenne d'assurance maladie ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.


                                                                                                                Signature

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