Modèle de
"Cure thermale – Retour de l’imprimé pour la prise en charge"

(catégorie Demandes)

Résumé du document :
Lettre pour adresser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) le volet 3 (frais de transport et d’hébergement) du formulaire de « Prise en charge administrative de cure thermale et facturation ».

Conseils d'utilisation du document

Le formulaire de « Prise en charge administrative de cure thermale et facturation » est composé de 2 ou 3 volets : le volet 1 (honoraires médicaux) est à remettre au médecin thermal, le volet 2 (forfait thermal) est à remettre à l’établissement thermal et, suivant les conditions de ressources, le volet 3 (frais de transport et d’hébergement) est à adresser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) au retour de la cure. A noter, le formulaire de prise en charge tient lieu d’arrêt de travail et permet, éventuellement, de percevoir des indemnités journalières si les ressources sont inférieures au plafond applicable, sous réserve toutefois, de remplir les conditions d’ouverture de droits aux indemnités journalières.

Aperçu du document  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Prénom Nom                                                                                                                                            A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur



                                                                                                                              C.P.A.M.
                                                                                                                              ... (Adresse de la C.P.A.M.)




Objet : Cure thermale - Frais de transport et d'hébergement

Numéro d'assuré social : ... (numéro figurant notamment sur la carte vitale)



Monsieur (Madame) ...


Je vous prie de ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  de cure thermale et facturation " concernant ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Cet envoi ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  du ... (date de début de cure) au ... (date de fin de cure).

Vous ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .

Veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.


                                                                                                                                            Signature

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