Modèle de
"Cure thermale – Demande de prise en charge"

(catégorie Demandes)

Résumé du document :
Lettre pour demander l’imprimé de prise en charge à la Sécurité sociale.

Conseils d'utilisation du document

Pour qu’une cure thermale soit prise en charge par la Sécurité sociale (une seule par an pour une même affection), elle doit obligatoirement être prescrite par un médecin ou un chirurgien-dentiste. La demande de l’imprimé (dont les références « cerfa » sont dans le modèle) doit être adressée à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Après réception du questionnaire de prise en charge et de la déclaration de ressources, la Caisse délivre un formulaire de « Prise en charge administrative de cure thermale et facturation » (voir également le modèle « Cure thermale – Retour de l’imprimé pour la prise en charge des frais de transport et d’hébergement »). Les ressources à déclarer sont l’ensemble des ressources (salaires et autres revenus professionnels, prestations sociales, revenus immobiliers et mobiliers), y compris celles qui ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu, perçues par les personnes vivant au foyer, pour l’année civile précédant la prescription de la cure. En cas de ressources supérieures aux plafonds il convient d’indiquer « sans objet » dans la partie de la déclaration de ressources concernant l’identité des personnes au foyer et les ressources annuelles de votre foyer.

Aperçu du document  

Pourquoi est-ce une version tronquée ?
Prénom Nom                                                                                                                A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur





                                                                                                                CPAM
                                                                                                                ... (Adresse de la CPAM)




Objet : Cure thermale - Demande de prise en charge.

Numéro d'assuré social : ... (numéro figurant notamment sur la carte vitale)




Monsieur (Madame) ...



Suite ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  une cure ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  thermal.


¤ ¤ ¤ ¤ , il me serait ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤  l'imprimé cerfa numéro ¤ ¤ ¤  (¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ) à l'adresse ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .


¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.



                                                                                                                Signature

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