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"Nouvelle Attestation de déplacement dérogatoire"

(catégorie Actualités)

Résumé du document :
Nouvelle Attestation de déplacement dérogatoire
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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l'article 51 du décret n° 2020-1262 du 16 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire


Je soussigné(e),


Mme/M. :

Né(e) le : à :


Demeurant :


certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire1 :

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle ou le lieu d'enseignement et de formation



[ ] Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ou pour l'achat de produits de santé



[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d'enfants



[ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant



[ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative



[ ] Déplacements pour participer à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative



[ ] Déplacements liés à des transits pour des déplacements de longues distances



[ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie


Fait à :

Le : à

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement).


Signature :



1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.


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