Modèle de
"Nouvelle Attestation de déplacement dérogatoire"

(catégorie Actualités)

Résumé du document :
Nouvelle attestation de déplacement dérogatoire à avoir sur soit pour chacune de vos sorties pendant les mesures de confinement.
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Pourquoi est-ce une version tronquée ?

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.


Je soussigné(e)

Mme / M. …………………………………………………………………………………………………………………………

Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………………………………

À : …………………………………………………………………………………………………………………………

Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………


certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :


D éplacements entre le domicile et le lieu de l’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2 ;

D éplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).;

C onsultation et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d’une affection de longue durée.

D éplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;

D éplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d’autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

Convocation judiciaire ou administrative

P articipation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative


Fait à : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Le : ……………… à ……….h……….
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


1 Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l’une de ces exceptions.
2A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur
3Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’expèces.


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