ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.
Je soussigné(e)
Mme / M. …………………………………………………………………………………………………………………………
Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………………………………
À : …………………………………………………………………………………………………………………………
Demeurant :
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certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :
D
éplacements
entre le domicile et le lieu de l’exercice de l’activité
professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à
l’exercice d’activités ne pouvant être
organisées sous forme de télétravail ou
déplacements professionnels ne pouvant être différés2 ;
D
éplacements
pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à
l’activité professionnelle et des achats de première
nécessité3 dans des établissements
dont les activités demeurent autorisées (liste sur
gouvernement.fr).;
C
onsultation
et soins ne pouvant être assurés à distance et ne
pouvant être différés ; consultations et
soins des patients atteints d’une affection de longue durée.
D
éplacements
pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux
personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;
D
éplacements
brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon
maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés à
l’activité physique individuelle des personnes, à
l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute
proximité avec d’autres personnes, soit à la
promenade avec les seules personnes regroupées dans un même
domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
Convocation judiciaire ou administrative
P
articipation
à des missions d’intérêt général
sur demande de l’autorité administrative
Fait à : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Le :
……………… à
……….h……….
(Date et
heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
Les personnes souhaitant bénéficier de l’une
de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d’un document leur
permettant de justifier que le déplacement considéré
entre dans le champ de l’une de ces exceptions.
2A
utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils
ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement
établi par leur employeur
3Y compris les
acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées
alimentaires…) et les déplacements liés à
la perception de prestations sociales et au retrait d’expèces.