Modèle de
"Nouvelle Attestation de déplacement dérogatoire"

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e)

Mme / M. …………………………………………………………………………………………………………………………

Né(e) le : …………………………………………………………………………………………………………………………

À : …………………………………………………………………………………………………………………………

Demeurant : …………………………………………………………………………………………………………………………
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certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire¹ :

D éplacements entre le domicile et le lieu de l’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés² ;

D éplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité³ dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).;

C onsultation et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d’une affection de longue durée.

D éplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;

D éplacements brefs, dans la limite d’une heure quotidienne et dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d’autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

Convocation judiciaire ou administrative

P articipation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative

Fait à : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Le : ……………… à ……….h……….
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

Signature : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

¹ Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l’une de ces exceptions.
²A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur
³Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’expèces.