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| Vous trouverez ci-dessous le modèle de lettre que vous avez choisi. Il est présenté gratuitement en version tronquée.
Vous pouvez le commander et vous le recevrez alors par email dans sa version complète au format Word ou texte. |
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Résumé de la lettre : Demande de carte européenne d’assurance maladie en cas de séjour dans un pays de l'Espace économique européen (EEE) ou en Suisse.
Prix de la lettre : 2.00 €
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Prénom Nom A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur
CPAM
... (Adresse de la CPAM)
Objet : Demande de carte européenne d'assurance maladie.
Numéro d'assuré social : ... (numéro figurant notamment sur la carte vitale)
Monsieur (Madame) ...
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ un pays de l'Espace économique européen (EEE), je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ carte européenne d'assurance maladie ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ .
Veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.
Signature
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Conseils sur l'utilisation du document |
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Compte tenu des délais de fabrication et de son acheminement par la Poste, il convient de faire la demande de carte au moins 2 semaines avant le départ. S’il n’est pas possible de l'obtenir en temps utile, la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut délivrer à la place un certificat provisoire de remplacement. La carte européenne d'assurance maladie remplace l’ancien formulaire E 111 depuis le premier juin 2004. L'Espace économique européen (EEE) comprend les 25 Etats membres de l’Union européenne (Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède) ainsi que l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège.
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