 |
|
|
|
|
Résumé de la lettre : Lettre pour obtenir la prise en charge de certains frais médicaux par la CPAM.
Prix de la lettre : 1.50 €
 |
|
 |
|
|
Prénom Nom A ..., le ...
Adresse de l'expéditeur
CPAM
Service médical
... (Adresse de la CPAM)
Objet : Demande d'entente préalable.
Numéro d'assuré social : ... (numéro figurant notamment sur la carte vitale)
Monsieur (Madame) ...
Je ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ la demande d'entente préalable ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ (s'il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical - masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, un transporteur sanitaire, d'analyses de laboratoire ou d'appareillages médicaux, compléter la phrase par : " ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ").
¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ , veuillez agréer, Monsieur (Madame), l'expression des mes salutations distinguées.
Signature
|
|
 |
|
 |
 |
Conseils sur l'utilisation du document |
 |
|
|
Certains actes ou traitements médicaux nécessitent l’accord préalable de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour être pris en charge. Sont notamment concernés, les actes d'orthopédie dento-faciale (ODF), les séances de kinésithérapie, certains examens de laboratoire ou d’appareillages médicaux ainsi que les transports en ambulance en série ou sur de longues distances. C’est au médecin ou à l’auxiliaire médical de renseigner le patient sur la nécessité d’effectuer une demande d'entente préalable et d’établir le document. Une fois le formulaire complété par l’intéressé(e), la demande doit être adressée à la CPAM. A noter, le défaut de réponse de la Caisse durant 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.
|
|
 |
|
 |
|
| Modèles de Lettres, le choix du paiement sécurisé : |
|
|
|
|
|
|
